Circolare n° 2747 del 9-5-1987

 

SERVIZIO ORGANIZZAZIONE
SERVIZIO PRESTAZIONI
MALATTIA MATERNITA'
CONTROLLI
AREA SANITARIA
MALATTIA MATERNITA'
SERVIZIO RAGIONERIA
SERVIZIO BILANCI
 
 AI  DIRIGENTI CENTRALI E PERIFERICI
          e, p.c.:
AI  CONSIGLIERI DI AMMINISTRAZIONE
AI  PRESIDENTI DEI COMITATI REGIONALI
AI  PRESIDENTI DEI COMITATI PROVINCIALI
 
Oggetto:  Visite mediche di controllo - Decreto del Ministro del Lavoro  e
          della  Previdenza Sociale del 15 luglio 1986. Istruzioni operati-
          ve. Variazioni al piano dei conti.

    La utilizzazione dei medici delle "liste speciali", di cui all'art.  5
del  decreto  legge del 12 settembre 1983, n. 463, convertito con modifica-
zioni, nella legge 11 novembre 1983, n. 638 (1), per l'effettuazione  delle
visite  di controllo medico-legale (v. circolare n. 27/Area P.M.M.C. del 21
novembre 1986 in "Atti ufficiali" pag. 2368), impegna le strutture preposte
alla  gestione  delle  prestazioni  economiche  di malattia e all'esame dei
correlativi aspetti sanitari, in una serie di adempimenti la  cui  puntuale
ed  ordinata attuazione e' condizione essenziale per il conseguimento delle
finalita' perseguite dalla legge.
                              PARTE I
                      ASPETTI ORGANIZZATIVI
     La gestione delle liste, sul piano operativo, si snoda attraverso fasi
che possono essere cosi' compendiate:
     1) - ricezione delle richieste di visite di  controllo  da  parte  dei
datori di lavoro e degli Istituti previdenziali;
     2) - individuazione  dei  casi  in  cui,  dall'esame  sanitario  della
certificazione,  emerga l'opportunita' di disporre d'ufficio visite mediche
di controllo;
     3) - comunicazione giornaliera alle UU.SS.LL. delle visite disposte;
     4) - affidamento dell'incarico ai medici;
     5)  - comunicazione ai datori di lavoro dell'esito delle visite effet-
tuate su loro richiesta;
     6)  -  abbinamento del referto delle visite ai relativi certificati di
malattia;
     7)  - regolamento, con cadenza mensile, dei rapporti economici sia con
i medici, per le spettanze loro dovute, sia con i datori di lavoro, per  il
rimborso del costo delle visite effettuate su loro richiesta.
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 (1) V. "Atti ufficiali" 1983, pag. 2961.
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1) - Ricezione delle richieste
     Titolari della facolta' di controllo attraverso i medici  delle  liste
sono, oltre l'INPS, i datori di lavoro e gli altri istituti previdenziali.
     La facolta' di chiedere il controllo puo' essere esercitata dal datore
di  lavoro  nei  confronti  del lavoratore dipendente, assente dal lavoro a
causa di malattia, anche quando questi non sia titolare  del  diritto  alle
prestazioni economiche.
     Le visite mediche di controllo (che di seguito saranno indicate con le
iniziali  v.m.c.)  debbono essere richieste con atto scritto. Nella comuni-
cazione di cui all'allegato n. 1, diretta ai datori di lavoro, sono  speci-
ficati  i dati che le aziende debbono fornire per l'identificazione sia del
lavoratore per il quale si chiede la v.m.c., sia dell'azienda  richiedente.
Gli  stessi  dati debbono essere forniti anche quando i datori di lavoro si
giovino della facolta', loro riconosciuta dall'art. 2 del decreto  ministe-
riale  15 luglio 1986, di anticipare l'atto scritto, sempre necessario, con
richiesta di v.m.c. a mezzo telefono.
     In tale ipotesi l'impiegato che riceve la richiesta telefonicamente, o
comunque in forma  verbale,  deve  raccogliere  le  necessarie  notizie  su
apposita  scheda (all. n. 2). Tale scheda e' utilizzata anche per le visite
disposte d'ufficio; in questa ultima ipotesi  vanno  annotate  soltanto  le
notizie desumibili dal certificato medico.
     Nella previsione che le prime richieste perverranno  abitualmente  per
telefono,  il  servizio  ricezione  deve essere subito dotato di almeno una
linea telefonica diretta, il cui numero va comunicato ai datori di  lavoro,
alle  UU.SS.LL. e ad ogni altro soggetto interessato per ragioni d'ufficio.
Per detto servizio debbono essere fissati  orari  sufficientemente  ampi  -
comprendenti  anche  fasce pomeridiane - che debbono essere portati a cono-
scenza dei datori di lavoro. Questi, a  loro  volta,  dovranno  fornire  il
proprio  numero  telefonico  per  eventuali  accertamenti  confermativi ove
ritenuti opportuni.
     Per  una razionale organizzazione del servizio anche nei giorni festi-
vi, e' autorizzata l'installazione di una segreteria telefonica  per  faci-
litare la richiesta di v.m.c. da parte dei datori di lavoro.
     Gli adempimenti amministrativi per la gestione  delle  v.m.c.  saranno
espletati  con  l'ausilio di una procedura automatizzata che si articolera'
nella gestione:
     - dei medici delle liste;
     - delle v.m.c.;
     - dei rapporti con le aziende;
     - dei collegamenti con le altre procedure interessate.
     Tale  procedura e' in via di predisposizione e sara', messa a disposi-
zione delle Sedi entro il 30 giugno 1987. Nelle more,  le  Sedi  opereranno
come segue:
     a) le richieste vanno ordinatamente riportate su  apposita  scheda  di
annotazioni  datata  giornalmente (all. n. 3), a piu' righe e piu' colonne,
predisposte per raccogliere i dati relativi  alle  richieste  medesime.  La
scheda  consente  di  annotare, nelle varie colonne, tutti i dati e le fasi
procedurali riferiti a ciascuna visita medica di controllo;
     b)  le  richieste  effettuate  con  atto scritto (telegrammi, lettere,
ecc.) e gli atti confermativi  di  visite  richieste  telefonicamente  sono
subito inoltrate alla struttura preposta alla gestione delle liste.
2 - V.M.C. disposte d'ufficio
     Sul prospetto di cui all'allegato n. 2 vengono annotati i  dati  rela-
tivi  ai  lavoratori  per  i quali le v.m.c. sono state disposte d'ufficio,
sulla base dell'esame sanitario della certiifazione,  condotte  secondo  le
disposizioni  impartite  con  circolare  n. 1/PMMC e n. 297 GLSMM/52 del 28
febbraio 1985 (2).
     L'immediato  esame  della  certificazione di malattia rappresenta ele-
mento determinanate per l'efficacia dei controlli.
     Sul  certificato, oltre alla data di ricezione, apposta dall'impiegato
addetto, il medico di Sede annota il giorno  in  cui  e'  stato  effettuato
l'esame del certificato stesso ed eventualmente disposto il controllo.
     Per l'attuazione dei controlli disposti d'ufficio, particolare  atten-
zione dovra' essere dedicata all'adempimento relativo alla "fascicolazione"
dei certificati di malattia e all'ordinato  inserimento  dei  medesimi  nel
fascicolo del lavoratore.
3 - Comunicazione giornaliera alle UU.SS.LL.
     Le  norme  sopraccennate  impongono all'istituto l'onere di comunicare
giornalmente alle UU.SS.LL. i dati sulle visite disposte.
     In  attesa  della  procedura automatizzata, le Sedi comunicheranno per
iscritto alle Unita' sanitarie  l'elenco  dei  lavoratori  da  controllare,
anche  al  fine del coordinamento tra l'attivita' di controllo delle stesse
UU.SS.LL. e quella dei medici delle liste speciali.
     L'invito  a  visita  ambulatoriale da parte dei medici, ogni qualvolta
non sia stato possibile  effettuare  quella  domiciliare  per  assenza  del
lavoratore  al proprio domicilio, deve indicare il presidio pubblico presso
il quale il lavoratore deve presentarsi,  nonche'  il  giorno  e  l'ora  di
presentazione:  e'  pertanto  indispensabile concordare con le UU.SS.LL. le
modalita' per l'effettuazione di tali controlli  ambulatoriali  e  la  tra-
smissione  giornaliera  alle  S.A.P.  competenti dei relativi referti. Tali
modalita' debbono essere notificate ai medici iscritti nelle liste.
     Si  pregano  le  SS.LL.  di  adottare,  in accordo con il Coordinatore
Sanitario regionale, ogni iniziativa  utile  a  tal  fine,  secondo  quanto
meglio specificato alla successiva parte II.
4 - Affidamento dell'incarico ai medici
     Le  richieste  pervenute dai datori di lavoro, nonche' quelle disposte
d'ufficio, sono segnalate al medico prescelto per il  controllo,  entro  le
ore  antimeridiane  della  giornata e quelli che possono essere rinviati al
giorno successivo
     In  via  preferenziale  l'affidamento  degli  incarichi  va effettuato
convocando presso la S.A.P. i medici interessati alle  visite  del  giorno,
mediante  consegna  dei  modelli  di referto (all. n. 4) gia' compilati nei
dati relativi al lavoratore e al datore di lavoro ed appositamente numerati
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 (2) V. "Atti ufficiali" 1985, pag. 668.
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sulla scheda di cui al citato allegato n. 3 (3); il nominativo  del  medico
sara'  apposto  sul  referto,  una  volta individuato concertezza. Cio' non
esclude pero' l'opportunita', in caso di urgenza, di  seguire  il  criterio
della segnalazione telefonica.
In tale secondo caso, si devono dare al medico tutti i dati  di  interesse,
tra cui il numero d'ordine del referto.
     Nell'assolvimento di  ogni  controllo  affidatogli,  il  sanitario  e'
tenuto  a  redigere  sull'apposito  modulo  fornito  dall'INPS, il relativo
referto in quattro esemplari di cui uno contenente la relazione medica, che
forma parte integrante del referto stesso.
     Fotocopia di quest'ultimo esemplare  sara'  acquisita  agli  atti  del
Gabinetto diagnostico della Sede.
     Qualora la visita domiciliare non possa essere  eseguita  per  assenza
del lavoratore, il medico compila e consegna la lettera di cui all'allegato
n. 5, contenente l'invito alla visita ambulatoriale  presso  la  compatente
USL.
     Al termine della visita, il medico consegna la prima copia del referto
al  lavoratore  e  non oltre il giorno successivo fa recapitare alla SAP le
successive due copie (quella per l'INPS e quella per il datore di  lavoro),
mentre  trattiene  la quarta copia che mensilmente allega alla richiesta di
pagamento dei  correlativi  onorari  e  rimborsi,  calcolati  nella  misura
indicata nell'art. 10 del citato D.M. 15 luglio 1986.
     Detta distinta (all. 6) deve essere inoltrata  al  competente  ufficio
della  S.A.P.  entro  il  giorno  5  del  mese successivo a quello in cui i
controlli sono stati effettuati.
5 -  Comunicazione all'azienda dell'esito delle v.m.c.
     La  comunicazione  all'azienda  dell'esito  della  v.m.c.  e'  assolta
mediante  la  tempestiva  trasmissione  al datore di lavoro della copia del
referto a lui destinata, sulla  quale  sono  riportati  tutti  i  dati  con
esclusione della relazione medica.
     Il datore di lavoro dovra'  tenere  in  evidenza  tale  copia  perche'
costituisce  il punto di riferimento sia per eventuali misure conseguenzia-
li, sia perche' rappresenta la causale  della  richiesta  di  rimborso  che
l'INPS  gli  inoltrera'  con  cadenza mensile, utilizzando, in attesa della
procedura automatizzata, la distinta predisposta secondo  il  tracciato  di
cui all'allegato n. 7.
     L'invio della copia dei  referti  ai  datori  di  lavoro  deve  essere
effettuato  solo  per  le  visite richieste dagli stessi. In caso di v.m.c.
disposte d'ufficio sara' inviata al datore di lavoro, in  caso  di  assenza
del  lavoratore  alla propria dimora, soltanto la notifica della sanzione e
l'eventuale  richiesta  di  restituzione  dell'indennita'  economica   gia'
anticipata (v. punto 6 della citata circolare 134421 AGO dell'8 agosto 1984
in "Atti ufficiali" pag. 2659).
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 (3)  Nelle  more dell'attuazione della procedura automatizzata, al fine di
consentire un piu' ordinato svolgimento degli  adempimenti  amministrativi,
il  numero  che  viene  attribuito  al  referto  deve essere registrato sul
modello contente i dati delle v.m.c.  al  quale  il  referto  stesso,  deve
essere  successivamente  abbinato, (dopo che e' stata espletata l'attivita'
del medico), al fine di poter disporre dei dati per la  procedura  di  rim-
borso nei confronti del datore di lavoro.
6 -  Abbinamento dei referti ai relativi certificati di malattia
     Tale abbinamento, nel caso di v.m.c. richieste dai datori  di  lavoro,
evidenzia  la  necessita' che l'Istituto organizzi presso le proprie strut-
ture la ricezione della certificazione, anche per ovviare alle  difficolta'
che  la  ricezione  presso le UU.SS.LL. determina in fase di individuazione
delle v.m.c. da disporre su iniziativa dell'Istituto.
     Tale  abbinamento  rientra  nei compiti propri del settore che cura la
gestione dell'indennita' economica di malattia ai fini del controllo  della
correttezza  delle  anticipazioni  effettuate dal datore di lavoro per pre-
stazioni economiche di malattia e maternita' (indicate sul mod. DM 10/RS).
7 -  Regolamento dei rapporti economici con i medici e con le Aziende
     a) La richiesta del medico (v. precedente punto 4)  una  volta  effet-
tuati  i  controlli  di  competenza  del settore che cura la gestione delle
liste speciali, e' inoltrata al Reparto Ragioneria che deve provvedere alla
liquidazione  delle  spettanze  al  sanitario secondo le modalita' previste
nella successiva parte IV.
     Prima  di inoltrare le richieste al Reparto Ragioneria, e' necessario,
sulla scorta dei referti e dei dati annotati nelle schede di cui  al  punto
1),  individuare  le v.m.c. richieste dai datori di lavoro e controllare se
le stesse risultino gia' elencate nelle note di addebito di  cui  all'alle-
gato  n.  7.  Questo adempimento consente la verifica della puntuale spedi-
zione alle aziende della copia del referto e garantisce l'Istituto  per  il
puntuale rimborso dei costi sostenuti.
     b)  Per  il regolamento dei rapporti economici con i datori di alvoro,
il competente settore responsabile della gestione  delle  "liste  speciali"
compilera'  in ogni sua voce la distinta mensile (all. n. 7) predisposta in
n. 3 esemplari di cui il primo e' trasmesso all'azienda (o Ente) per  conto
della  quale,  nel  mese  considerato,  sono state effettuate le v.m.c., il
secondo alla Regioneria della Sede, il terzo viene trattenuto agli atti del
settore.
     All'esemplare della distinta  mensile  da  trasmettere  all'azienda  o
all'Ente  deve essere allegato il bollettino di c/c postale con la seguente
causale di  versamento  gia'  precompilata:  "rimborso  visite  mediche  di
controllo  ex  art.  5  del D.L. 12 settembre 1983, n. 463 convertito nella
legge 11 novembre 1983,  n.  638"  e  l'indicazione  separata  dell'importo
afferente  al  rimborso  vero  e  proprio da quello dell'IVA con i relativi
conti di imputazione.
     Il  datore  di  lavoro, entro il termine di 10 giorni dalla data della
richiesta di cui sopra, effettuera' il versamento  dell'importo  addebitato
secondo le modalita' previste.
                         *         *         *
     Le norme  operative  sopra  illustrate  poggiano  su  due  presupposti
fondamentali.
     Il primo concerne l'istituzione, all'interno dell'area  preposta  alla
gestione  delle  prestazioni  economiche  di  malattia  e maternita', di un
nucleo, proporzionato  secondo  necessita',  addetto  alla  gestione  delle
"liste  speciali",  in  grado  di  garantire il servizio di ricezione delle
richieste di v.m.c., di conferimento dell'incarico ai medici, di  ricezione
ed esame amministrativo dei referti e della cura dei rapporti economici con
i medici e con le aziende.
     A  tal  fine  ciascuna  S.A.P. dovra' provvedere, con il coordinamento
della Sede regionale, ad una oculata redistribuzione  delle  risorse  umane
disponibili, per consentire il sollecito avvio di tale gestione.
     Il secondo presupposto e' la ricezione diretta  della  certificazione.
Appare  evidente,  infatti,  che l'integrazione dei controlli effettuati su
richiesta dei datori di lavoro con quelli  disposti  d'ufficio  sulla  base
dell'esame  sanitario della certificazione, l'abbinamento dei referti con i
relativi certificati di malattia, nonche' la possibilita'  di  dimensionare
autonomamente  la funzione di controllo in misura tale da garantire l'effi-
cacia di tale servizio, sono gravemente ostacolati  in  caso  di  ricezione
della certificazione al di fuori delle strutture dell'Istituto.
     Nei casi, comunque, in cui la certificazione  venga  ancora  provviso-
riamente  ricevuta  tramite  le UU.SS.LL., l'obbligo di utilizzare i medici
iscritti nelle "liste speciali" per garantire  una  efficace  attivita'  di
controllo  sanitario d'ufficio, cui l'Istituto e' ora tenuto per legge, non
viene meno; ovviamente tale controllo dovra' essere effettuato nella misura
in  cui  si  rendera'  necessario  per  integrare quello eventualmente gia'
effettuato dalle UU.SS.LL. a norma di  convenzione.  Cio'  non  attenua  la
necessita'  della  ricezione  della certificazione entro le strutture INPS,
secondo l'indirizzo programmatico del Consiglio di Amministrazione.
                              PARTE II
INDICAZIONI SUI COMPITI DEI MEDICI INCARICATI DELLE V.M.C.
     L'affidamento del primo incarico al medico deve essere preceduto da un
incontro personale - individuale o di  gruppo,  a  seconda  delle  concrete
situazioni  locali  -  con il Dirigente della Sede e il Primario medico che
vigenti  disposizioni,  e  le  "AVVERTENZE"  di  cui  all'allegato n. 8. Il
Primario richiamera' l'attenzione dei medici sulla compilazione del  modulo
di  referto  medico-legale  illustrandone  il contenuto. Per quanto attiene
alla voce "documento d'identita' ..." va precisato che  la  identificazione
del  lavoratore  va  fatta  previo esame di documento idoneo, i cui estremi
saranno  riportati  sull'apposito  spazio  come  attestazione  della  reale
verifica dell'identita' del soggetto visitato.
     La voce "ammalato dal ... al ...(prognosi del  medico  curante)"  puo'
aver  rilevanza,  oltre  che  ai fini amministrativi, anche sotto l'aspetto
sanitario come elemento di giudizio da tener presente in sede  di  formula-
zione  della prognosi specie nei casi in cui, per motivi vari, al medico di
controllo non sia pervenuto lo specifico  dato  relativo  all'inizio  della
malattia.
     Sara' inoltre sottolineato il  particolare  interesse  che  l'Istituto
annette  alla  voce  relativa  alla  causa che ha determinato l'incapacita'
lavorativa, sia per la tempestivita' della notifica da inoltrare  all'INAIL
nel  caso si tratti di infortunio sul lavoro o malattia professionale, sia,
soprattutto, per la instaurazione della  procedura  di  surrogazione  nella
ipotesi di sussistenza di responsabilita' di terzi.
     Per quanto riguarda la voce  "eventuali  osservazione  del  lavoratore
...",  si  ricordera'  che  in  base  all'art. 6 del D.M. 15 luglio 1986 e'
facolta' dell'assicurato non accettare l'esito della visita  di  controllo,
attraverso  espressa  dichiarazione che il medico seduta stante, riportera'
sul referto.
     Sara'  illustrata  anche la ipotesi che la visita di controllo domici-
liare non possa essere effettuata per assenza del  lavoratore.  Nel  racco-
mandare  che la causa dell'irreperibilita' sia espressamente contrassegnata
nell'apposita voce del modulo di referto, si forniranno i  cecessari  chia-
rimenti  connessi  alla compilazione e alla consegna del conseguente modulo
di invito alla visita di controllo ambulatoriale (all. 5).
     Il  Primario  si  soffermera'  poi  sulla  parte  del modulo riservata
all'esito della v.m.c., specie per quanto riguarda  la  prognosi  d'incapa-
cita'  lavorativa.  La visita di controllo, infatti, non e' rivolta al solo
riscontro dell'infermita' in se', nella  sua  realta'  clinico-diagnostica,
bensi'  alla verifica della sussistenza o meno della incapacita' lavorativa
che va intesa non in senso assoluto e generico  ma  relativo  e  specifico,
rapportata  cioe'  alla  concreta attivita' lavorativa cui il lavoratore e'
addetto. Sotto tale aspetto, l'incapacita' lavorativa  e  la  durata  della
prognosi  non  dipendono  soltanto  dalla natura e dallo stadio della forma
morbosa ma sono correlate al tipo e all'ambiente di lavoro, con riferimento
anche alla gravosita' ed all'eventuale pericolosita' del lavoro stesso.
     E' da rilevare peraltro che, attesa la varieta' e molteplicita'  delle
situazioni  cliniche  dalle  quali puo' derivare l'assenza per malattia, il
riconoscimento dello  stato  di  incapacita'  lavorativa  non  puo'  essere
fondato su criteri assoluti e di carattere generale ma deve scaturire, caso
per caso, dall'esame dei dati  clinici  e  dalla  valutazione  degli  altri
elementi sopra ricordati cui adeguare il giudizio prognostico.
     Di conseguenza, la visita di controllo viene a configurarsi  come  una
prestazione  di  natura  medico-legale  e  in tale ottica espletata: avendo
presenti cioe' gli effetti giuridici e di incidenza socio-economica che  si
innestano  sulla  realta'  biologica, quali l'erogazione dell'indennita' di
malattia, gli effetti sul rapporto di lavoro, la contrazione  del  fenomeno
dell'assenteismo.
     Non apparira' superfluo, pertanto, il richiamo alla  obiettivita'  dei
riscontri  ed  al  rigore  interpretativo dei dati che sono i cardini della
metodologia medico-legale.
     Tale  metodologia  va  osservata  in tutti i "momenti" della visita di
controllo: dall'anamnesi all'esame obiettivo e, anche attraverso  l'utiliz-
zazione  della  documentazione  sanitaria  eventualmente  in  possesso  del
lavoratore, fino alla diagnosi ed alla conseguente prognosi  che  assumera'
il carattere di un giudizio preventivo nei riguardi del tempo in cui potra'
considerarsi reintegrata la capacita' lavorativa del soggetto,  compromessa
dalla malattia in atto.
     Deve accennarsi, a questo punto, al diverso significato  tra  prognosi
clinica  e  prognosi  medico-legale: l'una riferita alla guargione clinica,
l'altra al momento in cui si sia relaizzato il ripristino delle  condizioni
che consentano la piena ripresa della specifica attivita' lavorativa.
     Non si esclude, ovviamente, che le due prognosi abbiano a  coincidere,
come puo' avvenire quando ci si trovi di fronte a stati morbosi acuti e ben
definiti. Ma in presenza di infermita' accompagnate da  un'esigua  obietti-
vita'  sintomatologica  o  infermita'  ad andamento cronico, l'accertamento
medico-legale diventa piu' impegnativo  comportando  un'attenta  considera-
zione della storia clinica del paziente oltre ad un'esatta conoscenza della
sua situazione di lavoro.
     Ed a proposito di forme morbose di  tipo  cronico  o  stabilizzate  va
anche  rilevato che, a volte, le diagnosi del medico curante sono formulate
senza esplicite  indicazioni  in  ordine  ad  eventuali  riacutizzazioni  o
complicazioni.  In  questi  casi,  riducendosi  o venendo meno il contenuto
giustificativo dei tempi della prognosi formulata dal  curante,  l'accerta-
mento  medico-legale  (da espletarsi sempre con la piu' scrupolosa obietti-
vita') puo' dar luogo ad un  giudizio  prognostico  diverso  da  parte  del
medico di controllo.
     In concreto, per quanto riguarda  la  prognosi  come  atto  conclusivo
della  v.m.c., l'esito di questa puo' essere: indicazione dell'idoneita' al
lavoro per il giorno successivo e, comunque non oltre il terzo giorno dalla
data  della  visita stessa; riscontro di sussistenza dell'incapacita' lavo-
rativa e formulazione della  prognosi  conseguente;  constatazione  di  una
obiettivita' clinica di rilevante e chiara entita' per la cui prognosi puo'
essere rimessa al medico curante.
     Dalle  considerazioni  ed  esemplificazioni  sin  qui esposte emergono
indubbiamente aspetti qualificanti ed impegnativi  dell'attivita'  di  con-
trollo  che  peraltro  non si esauriscono nei suoi contenuti medico-legali,
ove si riconoscano, tra le sue finalita', l'esigenza di un'adeguata  tutela
della  salute  del lavoratore e, in prospettiva, la possibile utilizzazione
dei dati e degli elementi acquisiti per l'incidenza  che  questi  hanno  in
ordine alla prevenzione o alla valutazione di eventuali stati invalidanti.
     E cio' va sottolineato, nel momento in cui si da' avvio  all'attivita'
in  parola,  anche  per evidenziare l'importanza, sul piano professionale e
medico-sociale, dell'incarico che l'Istituto affida ai medici delle  "liste
speciali".
                              PARTE III
                             CHIARIMENTI
     In relazione a specifici quesiti pervenuti a seguito della  emanazione
della circolare n. 27/Area P.M.M.C. del 21 novembre 1986 si precisa:
1.   Incompatibilita'
     L'assunzione  da  parte  del  medico  di  rapporti  che diano luogo ad
incompatibilita'  con  l'iscrizione  nelle  liste  deve  essere  comunicata
immediatamente  dal  medico  stesso all'INPS ed all'Ordine per la cancella-
zione dalla lista.
     In  caso di inadempienza, la cancellazione dalla lista medesima verra'
effettuata dalla Sede, sentita l'apposita commissione, restando  consentite
al medico le proprie controdeduzioni.
     Puo' chiedere l'iscrizione nelle liste il medico che svolge  attivita'
di  guardia  medica a titolo di sostituzione nonche' il sanitario che eser-
cita funzioni fiscali per conto delle UU.SS.LL.
     E' incompatibile invece la posizione del medico associato con i medici
di medicina generale o con gli specialisti pediatri di libera scelta.
     L'incompatibilita'  derivante  dalla  convenzione con le Strutture del
Servizio Sanitario nazionale si intende estesa a tutto il territorio  della
Provincia.
2.   Competenza per i controlli di malattia
     La competenza per i controlli di malattia trova la sua  disciplina  in
varie fonti:
     - art. 5, legge 20 maggio 1970, n. 300 (4);
     - legge 23 dicembre 1978 n. 833, art. 14, terzo comma, lett. q. (5);
     - art. 2, legge 29 febbraio 1980, n. 33 (6);
     - ar. 8 bis, legge 27 giugno 1981, n. 331 (7);
     - art. 5, legge 11 novembre 1983, n. 638.
     Questo insieme di norme, disciplinando l'attribuzione  della  facolta'
delle  richieste  di controllo, regolamenta anche, nella stessa materia, le
relazioni INPS-UU.SS.LL.
     L'attivita'  di  controllo puo' essere espletata, come gia' piu' volta
precisato, sia dalla U.S.L. che dall'INPS; in tale contesto operativo vanno
pero' tassativamente evitate sovrapposizioni di visite.
     Al riguardo devono essere curati puntuali raccordi con le UU.SS.LL.  e
su tale aspetto si richiama la maggiore attenzione delle SS.LL.
     La disciplina legislativa contempla pertanto la vigenza  di  due  con-
temporanei  sistemi  di  controllo  medico-legale:  uno,  realizzato  dalle
UU.SS.LL. per competenza istituzionale, il quale si  riferisce  a  tutti  i
lavoratori  dipendenti, pubblici e privati, ed al quale possono far ricorso
ovviamente le Pubbliche Amministrazioni, i datori  di  lavoro  del  settore
privato  nonche'  l'Istituto attraverso lo strumento delle convenzioni gia'
stipulate; l'altro, attuato  direttamente  dall'Istituto  su  un  piano  di
concorrenzialita' rispetto a quello predisposto dalle UU.SS.LL.
3.   Individuazione del presidio sanitario pubblico
     Quando la visita di controllo domiciliare non puo' essere effettuata a
causa dell'assenza del  lavoratore  al  domicilio  indicato,  questi  viene
invitato  a  visita  ambulatoriale  presso il "presidio sanitario pubblico"
descritto nell'avviso, intendendosi per tale la U.S.L. nella cui  circoscr-
izione territoriale rientra l'indirizzo del lavoratore interessato.
     In presenza di qualsiasi difficolta' si prega intervenire  presso  gli
Organi responsabili delle UU.SS.LL.
4.   Formazione e gestione delle liste
     La  lista  per  i  controlli da eseguire per il corrente anno - che ha
carattere sperimentale nella ricerca di soluzioni  ottimali  -  va  formata
colocando  per  primi,  secondo il criterio dell'anzianita' di laurea e - a
parita' - della maggiore eta', i medici che non  hanno  alcun  rapporto  di
lavoro;  immediatamente  dopo,  con l'adozione degli stessi criteri, quelli
che hanno un rapporto di lavoro dipendente e gli eventuali  medici  pensio-
nati.
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 (4) V. "Atti ufficiali" 1970, pag. 508.
 (5) V. "Atti ufficiali" 1978, pag. 2355.
 (6) V. "Atti ufficiali" 1980, pag. 284.
 (7) V. "Atti ufficiali" 1981, pag. 1277.
-----------
     Ai fini della gestione, l'incarico di effettuare  le  visite  di  con-
trollo  va  affidato  a  ciascun  medico  iscritto,  iniziando con il primo
dellalista per proseguire poi con gli altri in base all'ordine di  colloca-
zione  per  quelle  Sedi per le quali il numero delle visite da effettuare,
considerato il numero massimo eseguibile per medico,  comporti  necessaria-
mente l'utilizzazione di tutti gli interessati.
     Per le Sedi invece ove si registra un'alta concentrazione  di  medici,
la  rotazione  nel  conferimento  dei singoli incarichi va operata solo tra
quelli che non hanno altri impegni di lavoro.
5.   Commissione provinciale
     In ogni capoluogo di provincia deve effettivamente operare la  Commis-
sione  di  coordinamento,  composta da un Dirigente e da un Sanitario della
Sede oltre che da un rappresentante dell'Ordine dei medici, la  quale  deve
essere  sentita - secondo quanto gia' precisato nella circolare n. 27 APMMC
del 21 novembre 1986 - in ordine ai diversi aspetti  evidenziati  del  pro-
cesso  di  formazione e gestione delle liste date in gestione alle S.A.P. e
cio' nel quadro delle disposizioni di cui all'art. 1, 1  comma del D.M. che
attribuisce all'Ente il compito di istituzione delle liste stesse.
     Nel caso di istanze pervenute alla Sede Provinciale avverso  provvedi-
menti  di  rigetto  e  rettifiche  di  domande  di iscrizione alle liste, i
Dirigenti le Sedi provinciali assumeranno le relative decisioni  dopo  aver
sentito la Commissione in argomento.
     Qualora in prosieguo di  tempo  dovessero  riscontrarsi  problematiche
sugli aspetti gestionali negli ambiti circoscrizionali delle S.A.P. saranno
i Dirigenti di queste ultime ad assumere le relative  decisioni  dopo  aver
sentito,  ugualmente,  la  predetta Commissione e il responsabile sanitario
della S.A.P. interessata.
     La  Sede  della  Commissione  viene  scelta  d'intesa tra l'istituto e
l'Ordine Provinciale dei Medici.
6.   Visite mediche fuori della cinta urbana: indennita' chilometrica
     Per cinta urbana deve intendersi quella linea entro la quale si  trova
il centro urbano, che comprende, oltre l'agglomerato urbano vero e proprio,
le zone periferiche costituite da altri agglomerati urbani senza  soluzione
di continuita' a quello anzidetto.
     Per le visite da  effettuare  fuori  dalla  cinta  urbana,  si  devono
calcolare,  ai  fini  della  corresponsione  della  realtiva  indennita', i
chilometri effettivamente percorsi e comunque non superiori  alla  distanza
tra  l'indirizzo  del  lavoratore  e  la  linea della cinta del Comune sede
dell'ufficio che conferisce l'incarico.
     Quando  le visite devono esere effettuate in piu' localita' variamente
distanti dalla cinta del Comune sede dell'ufficio che conferisce  l'incari-
co,  i  chilometri  da  indennizzare  devono  essere  quelli effettivamente
percorsi e comunque non superiori alla distanza piu' breve per raggiungere,
senza  soluzione  di  continuita', le diverse localita' del controllo e per
rientrare in Sede.
     Nella  fattispecie  appena  evidenziata  occorre  considerare  che  le
richieste possano essere pervenute dall'esterno e riguardino,  in  partico-
lare,  piu'  datori  di lavoro o Istituti Previdenziali. In questo caso per
determinare  l'onere  per  il  rimborso  dell'indennita'  chilometrica,  le
distanze vanno computate secondo i seguenti criteri:
     a) percorso che intercorre tra la cinta del Comune  sede  dell'ufficio
che  conferisce l'incarico e la localita' dimora del lavoratore ammalato da
raggiungere per prima;
     b)  percorso  tra  la  localita'  che  viene  raggiunta per prima e la
seconda;
     c) percorso tra la seconda localita' e la terza.
     L'onere che invece, bisogna erogare per la parte finale del  percorso,
che e' quello intercorrente tra l'ultima localita' raggiunta e la cinta del
Comune sede dell'ufficio che  ha  conferito  l'incarico,  va  ripartito  in
misura eguale in relazione al numero dei richiedenti.
     Lo stesso principio, naturalmente, va applicato  nell'ipotesi  in  cui
nel  complesso delle visite da effettuare ve ne sia anche qualcuna disposta
d'ufficio dall'istituto.
                              PARTE IV
                      NORME CONTABILI E FISCALI
     Sotto  il profilo fiscale, entrambi i rapporti intrattenuti dall'isti-
tuto (con il medico, da una parte e con l'azienda, dall'altra)  pongono  in
essere  una  serie  di  adempimenti,  da  svolgere con estrema puntualita',
richiesta dalla normativa dell'IVA e da quella  della  imposizione  diretta
(IRPEF).
1)   Nei confronti del medico
          a) adempimenti IVA
     La prestazione  resa  dagli  esercenti  la  professione  sanitaria  e'
contemplata  nella  disciplina dell'imposta sul valore aggiunto pur essendo
stata esentata da imposta a norma del punto 19 dell'art. 10 del  D.P.R.  26
ottobre  1972,  n.  633. Pertanto, non sara' assoggettato a tributo il com-
penso spettante al professionista e neanche la somma prevista per spese  di
trasporto  (L. 5.000 a visita piu' eventuale incremento), entrambi indicati
nell'art. 10 del D.M. 15  luglio  1986,  cio'  in  quanto,  trattandosi  di
operazione  "esente"  l'esenzione  si  estende  anche  al  "rimbordo spese"
percepito quale compenso accessorio della prestazioni.
     In  attesa che le procedure automatizzate di cui alla circ. n. 836 Rg.
- n. 1100 EAD del 17 luglio 1986 (8) vengano  opportunamente  integrate  in
relazione  alle  nuove esigenze, le Sap provvederanno alla esecuzione degli
adempimenti  mediante  compilazione  manuale  dei  modelli  previsti  dalla
circolare  su  richiamata, con l'avvertenza di inviare copia del "prospetto
dimostrativo delle competenze liquidate al professionista" anche  all'Uffi-
cio  Provinciale  IVA, giusta disposizione ribadita con circ. n. 42 Nu.C.A-
.R.T. del 21 gennaio 1975 (9).
     La copia inviata al professionista sostituisce, nei suoi confronti, la
fattura o parcella delle prestazioni effettuate e, pertanto, deve essere in
------------
 (8) V. "Atti ufficiali" 1986, pag. 1969.
 (9) V. "Atti ufficiali" 1975, pag. 208.
------------
regola con l'imposta di bollo (v. circ. n. 544 Rg. del 26 gennaio 1980,  in
"Atti  ufficiali"  pag. 162). Alla ricezione della stessa, il medico dovra'
annotarla nel proprio registro degli onorari (o delle  fatture  emesse)  ed
attribuirle la numerazione progressiva delle altre parcelle.
     Nessuna registrazione IVA deve essere fatta dall'Istituto  per  quanto
riguarda la copia del foglio di liquidazione trattenuta agli atti.
               b) adempimenti IRPEF
     La  prestazione resa dal professionista nei confronti dell'Istituto si
qualifica come un reddito  di  lavoro  autonomo  e  pertanto,  il  relativo
compenso  dovra'  essere  assoggettato  alla  ritenuta di acconto per IRPEF
nella misura del 18%, da calcolare sull'intera somma  liquidata  al  medico
(compenso e rimborso spese e indennita' chilometriche).
     La ritenuta di acconto IRPEF, dovra' essere evidenziata nel foglio  di
liquidazione di cui e' detto a proposito degli adempiemnti IVA.
Direzione Generale - Servizio Ragioneria, Rep. XVI - indicandolo al rigo 13
(conto GPA 25/53) della comunicazione mensile  di  cui  alla  circolare  n.
821/Rg. del 18 febbraio 1986.
     Dovranno essere, infine eseguiti tutti gli altri consueti  adempimenti
connessi  alla  segnalazione  in  parola  e  gia'  in atto presso le S.A.P.
(contabilizzazioni, dichiarazione annuale al percettore della  somma,  mod.
770/D, prospetto di concordanza, ecc.).
2) Nei confronti del datore di lavoro
          a) adempimenti IVA
     Il rapporto intrattenuto con il datore di lavoro e' qualificabile come
una prestazione di servizio resa nell'esercizio dell'attivita'  sussidiaria
dell'Istituto.
In merito a tale argomento trovano applicazione, tra le altre, le circolari
n.  619 Rg. dell'8 giugno 1981 (10) e n. 757 Rg. del 29 marzo 1984 (11), ad
integrazione delle quali si forniscono le seguenti disposizioni:
     - l'attivita' in parola viene classificata con la lettera P) "cessioni
e prestazioni di servizio rese nei confronti di terzi non contemplate nelle
lettere precedenti (imponibile)";
     - la prestazione e' imponibile IVA con l'aliquota del 18%;  da  calco-
lare sull'intera somma richiesta all'azienda (importo della visita comprese
le spese di viaggio, e compenso di L. 5.000 per rimborso spese);
     - le fatture emesse dovranno recare la numerazione progressiva in atto
per le altre fatture dell'anno, seguite da un trattino di separazione e  la
lettera alfabetica di cui sopra;
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 (10) V. "Atti ufficiali" 1981, pag. 1339.
 (11) V. "Atti ufficiali" 1984, pag. 1231.
------------
     - trattandosi di prestazione di servizio,  il  momento  impositivo,  a
norma  dell'art.  6  del D.P.R. 633/1972, e' quello in cui avviene il paga-
mento del corrispettivo; tuttavia lo stesso articolo 6 consente di emettere
la  fattura  anche  in  data  anteriore al pagamento medesimo. Cio' ha reso
possibile, al fine di ridurre gli adempimenti a carico delle S.A.P.
con  i  conseguenti oneri di spesa, di predisporre un unico modulo (all. 7)
contenente e la formulazione della richiesta di pagamento del servizio reso
e gli elementi propri della fattura.
     Per quanto riguarda la registrazione delle fatture emesse,  la  conta-
bilizzazione  dell'IVA  e gli altri adempimenti collegati si fa rinvio alle
circolari emanata in materia.
          b) adempimenti IRPEF
     Nessun  adempimento  dovra'  essere  effettuato  per  quanto  riguarda
l'imposizione  diretta IRPEF. Cio' in quanto il rapporto che intercorre fra
l'Istituto e il datore di lavoro si esaurisce con l'emissione della  fattu-
ra, secondo le modalita' gia' indicate.
ADEMPIMENTI CONTABILI
     Per quanto concerne la rilevazione contabile delle spese per le visite
mediche  di  controllo  di  cui  alla presente circolare, si dispone che le
stesse, da considerarsi di natura obbligatoria  essendo  strettamente  con-
nesse  ad  un compito previsto dalal legge per la corretta erogazione delle
prestazioni economiche di malattia, debbono essere  imputate  al  conto  di
nuova  istituzione  GPA 31/47 "Spese generali di amminitrazione - Spese per
visite mediche di controllo in attuazione dell'art. 5, commi 12 e  13,  del
D.L. n. 463/1983 convenrtito nella legge n. 638/1983".
     Riguardo al rimborso degli oneri di cui trattasi, compresa la  maggio-
razione  dell'importo  fisso  di  cui  all'art. 11 del D.M. 15 luglio 1986,
afferenti a visite mediche di controllo eseguite su richiesta dei datori di
lavoro  e  degli  Istituti Previdenziali, il Reparto competente per la con-
tabilita', sulla base della copia distinta di cui al  precedente  punto  7,
sub  b)  ricevuta  da  parte  del settore responsabile della gestione delle
"liste speciali", provvedera' a rilevare il credito relativo, limitatamente
all'ammontare  costituito  dal rimborso delle visite mediche e con l'esclu-
sione dell'IVA, addebitando il conto GPA 00/37 ed accreditando il conto GPA
24/27, entrambi di nuova istituzione.
     Il conto GPA 00/37 dovra'  essere  assistito  da  apposito  partitario
costituito da schede di mod. I.P. 47 bis da intestare alle ditte o Istituti
debitori e nelle quali dovranno essere indicati gli estremi  della  fattura
(numero, data ed importo al netto dell'IVA).
     All'atto della riscossione gli importi  afferenti  al  rimborso  delle
visite  mediche  e all'IVA dovranno essere contabilizzati rispettivamente a
credito dei conti GPA 00/37 e GPA 24/25.
     Inoltre,  per  i  dovuti  riscontri contabili, il settore responsabile
della gestione "liste speciali", a fine esercizio,  dovra'  trasmettere  al
reparto competente per la contabilita' apposita comunicazione riepilogativa
delle fatture inviate nel corso dell'esercizio  stesso  ai  richiedenti  le
visite mediche di controllo.
     Detta comunicazione dovra' contenere la denominazione  dell'azienda  o
dell'Ente,  gli  estremi delle fatture (l'importo dovra' essere indicato al
netto dell'IVA) ed il totale complessivo, ed  inoltre,  l'attestazione  che
per tutte le visite mediche di controllo effettuate nell'anno per conto dei
datori di lavoro e degli Enti previdenziali e' stata  regolarmente  inviata
la  richiesta  agli interessati per il rimborso degli oneri relativi. L'im-
porto complessivo riportato nella citata  comunicazione  dovra'  ovviamente
concordare con il saldo del conto GPA 24/27.
     Ai fini dell'aggiornamento dell'archivio conti  residente  su  sistema
S6000, i conti sopracitati vengono riportati nell'allegato n. 9.
     Le SS.LL. avranno cura di fornire alla Direzione Generale   -  Servizi
Organizzazione,  P.M.M.C.  e  A.S.M.M. - tempestiva comunicazione in ordine
all'avvenuta istituzione del servizio per la puntuale  effettuazione  degli
adempimenti  previsti  dalla  presente circolare, con specifico riferimento
alla data effettiva di avvio del servizio stesso.
     Tutti i moduli allegati alla presente circolare devono essere stampati
"in loco" dalle Sedi con i mezzi ritenuti opportuni.
                                   IL DIRETTORE GENERALE
                                          FASSARI
------------
 N.B.:  La  presente circolare nelle more della composizione e della stampa
tipografiche, e's tata diramata in fotocopia  per  consentirne  l'immediata
conoscenza ed applicazione.
------------
                                                       ALLEGATO 1
                         AI  DATORI  DI  LAVORO
Oggetto:  Richiesta da parte dei datori di lavoro di visite mediche di
          controllo sullo stato di salute dei lavoratori dipendenti.
     In conseguenza dell'entrata in vigore del Decreto emanato il 15 luglio
1986 dal Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale di concerto con il
Ministero  della  Sanita',  pubblicato sulla G.U. n. 170 del 24 luglio 1986
sono state istituite, presso ogni Sede dell'Istituto, le liste  dei  medici
finalizzate  a  consentire  l'esecuzione  di visite domiciliari per il con-
trollo sullo stato di salute dei lavoratori dipendenti in malattia.
     Tali  visite di controllo si svolgono in situazione di concorrenziali-
ta' con il servizio di controllo medico-legale gia' esercitato,  in  regime
di convenzione dalle UU.SS.LL. con le proprie strutture.
     Poiche' per tali visite e' impossibile chiedere l'intervento  alterna-
tivamente  alle  Sede  dell'Istiuto  o  alle  UU.SS.LL.,  e' necessario che
ciascun datore di lavoro  usi  gli  accorgimenti  idonei  ad  evitare,  nei
confronti  dello stesso soggetto, la sovrapposizione di piu' visite mediche
nella stessa giornata. A tal fine,  all'atto  della  richiesta  alla  Sede,
comunque  formulata  (in  forma scritta o orale) devono essere segnalate le
eventuali visite di controllo, che per lo stesso evento  di  malattia  sono
gia' state richieste alle competenti UU.SS.LL..
     Cio' premesso la richiesta scritta di visita di controllo deve  essere
redatta,  secondo  lo schema di cui all'allegato A, alla Sede INPS di resi-
denza di ciascun lavoratore.
     Per  esigenze  di  tempestivita'  all'atto scritto, sempre necessario,
puo' essere anticipato  da  chiamata  all'apposito  numero  telefonico  che
ciascuna Sede dell'Istituto ha destinato esclusivamente a tale servizio.
     La richiesta di visita, pertanto,  puo'  essere  avanzata  da  ciascun
datore  di  lavoro  dopo  aver avuto notizia della malattia del lavoratore,
anche se il certificato medico non gli sia ancora pervenuto.
     La  ricezione  telefonica al riguardo e' assicurata da parte dell'INPS
anche nelle ore pomeridiane e nelle giornate festive. I numeri telefonici e
gli  orari  di  ricezione telefonica, nonche' tutte le eventuali successive
variazioni, saranno resi noti con mezzi idonei.
     Le  visite  di  controllo devono essere richieste alla Sede competente
territorialmente sul luogo di residenza del lavoratore, anche  se  l'evento
di  malattia si verifica in luogo diverso dalla dimora abituale del lavora-
tore stesso.
     Dopo  l'espletamento  della visita domiciliare di controllo, il datore
di lavoro richiedente riceve, anche per gli adempimenti di  sua  competenza
ai fini dell'eventuale erogazione dell'indennita' di malattia, la copia del
referto compilato dal medico di controllo, inviatagli dalla Sede INPS.
     Ai  sensi  del  Decreto  del  Ministro  del  Lavoro e della previdenza
Sociale del 15 luglio  1986  le  spese  sostenute  dall'Istituto  per  tale
attivita'  devono  essere  rimborsate  dai  soggetti richiedenti secondo le
misure ivi previste agli articoli 10 e 11.
     Inoltre,  poiche'  tale  attivita'  e'  classificata nell'ambito delle
prestazioni di servizio rese da  questo  Istituto  a  terzi  nell'esercizio
della  sua attivita' sussidiaria, gli importi dovuti dai datori di lavoro a
titolo di rimborso sono assoggettati ad imposta  sul  valore  aggiunto  con
aliquota del 18%.
     Pertanto  ai  soggetti  richiedenti   viene   chiesto   periodicamente
dall'Istituto  il  rimborso  tramite  emissione di fattura sulla quale, con
apposita distinta sono specificati i relativi costi maggiorati  dei  corri-
spondenti importi IVA.
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                                                       ALLEGATO A
     SI RINVIA SU SUPPORTO CARTACEO
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                                                       ALLEGATO 2
     SI RINVIA SU SUPPORTO CARTACEO
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                                                       ALLEGATO 3
     SI RINVIA SU SUPPORTO CARTACEO
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                                                       ALLEGATO 4
     SI RINVIA SU SUPPORTO CARTACEO
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                                                       ALLEGATO 5
I.N.P.S. Sede di .........................
                                        Sig. _____________________________
                                        Via  _____________________________
                                        CAP  _____________________________
OGGETTO: Invito a visita medica di controllo.
     La S.V. e' risultata assente alla visita di controllo domicialiare del
..............................
     La  S.V.  e' invitata a presentarsi, con tutta la documentazione sani-
taria in suo possesso, a visita di controllo medico-legale presso la U.S.L.
.....................  in  Via .......................... n. ......... alle
ore ........... del giorno .........................
     Ella  e'  dispensata  dal presentarsi alla visita di controllo qualora
abbia gia' ripreso il lavoro oppure sia stata giudicata  in  condizioni  di
riprenderlo per la predetta data.
AVVERTENZA  PER  I  LAVORATORI  AVENTI DIRITTO ALL'INDENNITA' DI MALATTIA A
CARICO DELL'INPS
     La  mancata presentazione alla data ed alla ora fissata, cosi' come la
rilegata assenza alla visita di controllo domiciliare, se non  giustificata
con  idonea  documentazione entro 10 giorni presso la competente Sede INPS,
comporteranno l'applicazione del disposto dell'art. 5, comma 14,  del  D.L.
n.  463  del  12 settembre 1983 convertito con modificazioni nella legge n.
638/1983 e cioe' la decadenza dal  diritto  al  trattamento  economico  per
l'intero  periodo  fino  a 10 giorni e nella misura della meta' per l'ulte-
riore periodo, esclusi quelli di ricovero ospedaliero e gia'  accertati  da
precedente visita di controllo.
                                        IL MEDICO DI CONTROLLO
                                             DELL'INPS
                                        ______________________
--------------------
                                                       ALLEGATO 6
     SI RINVIA SU SUPPORTO CARTACEO
--------------------------------
                                                       ALLEGATO 7
     SI RINVIA SU SUPPORTO CARTACEO
--------------------------------
                                                       ALLEGATO 8
AVVERTENZE PER I MEDICI DELLE "LISTE SPECIALI"  DI  CUI  ALL'ART.  5  DELLA
LEGGE 638/83 E DEL D.M. 15.7.1986
     L'esecuzione della visita medica di controllo comporta, secondo l'art.
6 del D.M. 15.7.1986, la redazione del relativo referto su apposito  modulo
fornito dall'INPS (all. n. 1)
     Il modulo e' composto da quattro esemplari e reca gia' prestampata  la
indicazione  dei  singoli  destinatari:  uno va consegnato al lavoratore al
termine della visita; due vanno rimessi all'INPS, possibilmente in giornata
e  comunque  entro  il  giorno  successivo;  uno resta al medico per essere
successivamente allegato alla distinta delle prestazioni effettuate  e  dei
correlativi  onorari e rimborsi, clacolati ai sensi dell'art. 10 del citato
D.M..
     Nonostante preveda numerose "voci", il modulo non presenta particolari
difficolta' di compilazione; si ritiene, comunque, di  richiamare  l'atten-
zione  su  alcune  di  dette  voci,  per  la loro peculiare rilevanza, e di
fornire con l'occasione qualche indicazione al riguardo.
     Nella  parte  iniziale, dopo i dati relativi al lavoratore e al datore
di lavoro (di norma gia'  riportati  a  cura  dell'INPS)  sono  previsti  i
diversi  tipi  di prestazione effettuabili (visita domiciliare; accesso; in
giorno feriale; in giorno festivo): ovviamente verranno  contrassegnate  le
voci rispondenti al tipo di prestazione effettuata.
     Per quanto attiene alla voce  "Km  extraurbani  percorsi  ..."  si  fa
presente  che  ai  fini  della  corresponsione  della  relativa indennita',
vengono calcolati  i  chilometri  effettivamente  percorsi  (ovviamente  in
andata  e  ritorno)  nei  limiti della distanza piu' breve esistente tra la
dimora del lavoratore e  la  linea  della  cinta  urbana  del  Comune  sede
dell'ufficio  che  conferisce  l'incarico;  per  cinta urbana si intende la
linea entro la quale si trova il centro urbano che comprende,  oltre  l'ag-
glomerato  urbano  vero  e proprio, le zone periferiche costituite da altri
agglomerati urbani uniti, senza soluzione di continuita', al primo.
     Quando  le  visite  vengono  effettuate  in  piu' localita' variamente
distanti dalla cinta urbana, i limiti dei chilometri indennizzabili di  cui
sopra  sono dati dalla distanza piu' breve per raggiungere, senza soluzione
di continuita', le diverse successive localita' sedi dei controlli.
     La  prima  parte del modulo si conclude con le voci "documento d'iden-
tita' ............ n. .........." e  "ammalato  dal  .........  al  .......
(prognosi  del  medico  curante)".  Per  quanto  riguarda  il  documento di
identita' del lavoratore, si raccomanda perche' i relativi estremi  vengano
esattamente riportati come attestazione della realeverifica dell'indennita'
del soggetto da visitare. Come pure e' necessario, perche' si  precostitui-
sca  un  clima  di  adeguata  collaborazione,  che il medico si presenti al
domicilio dell'assicurato esibendo un  documento  da  cui  risulti  la  sua
qualifica, quale la tessera dell'iscrizione all'Ordine dei medici.
     I dati relativi alal  voce  "ammalato  dal  ..........  al  ..........
(prognosi del medico curante)", di norma dovrebbero essere riportati a cura
dell'INPS: in mancanza,  si  provvedera'  ad  acquisirli  direttamente  dal
lavoratore avendo presente che la loro conoscenzaq ha rilevanza anche sotto
l'aseptto sanitario come elemento di giudizio da tener presente in sede  di
formulazione della prognosi.
     La parte A) del modulo si riferisce all'esito della visita,  che  puo'
essere:  indicazione  della  idoneita' al lavoro per il giorno successivo e
comunque non oltre il terzo giorno dalla data della visita stessa;  riscon-
tro  della  esistenza  dell'incapacita'  lavorativa, con formulazione della
conseguente prognosi; constatazione di una malattia clinica di rilevante  e
chiara  entita',  nel  quale caso la prognosi puo' essere rimessa al medico
curante.
     Particolare  interesse  riveste per l'INPS la voce relativa alla causa
(infortunio; malattia professionale; terzi responsabili) che ha determinato
l'incapacita'  lavorativa  temporanea,  specie  nel  casi  in  cui sussista
di surrogazione. E' pertanto necessario che, di fronte ad eventi morbosi di
natura sospetta sotto l'aspetto di interesse, il  medico  che  effettua  il
controllo  cerchi  di  acquisire  dall'ammalato  notizie piu' precise sulle
cause che hanno determinato l'evento.
     La  parte  A) del modulo si conclude con le voci "Firma del lavoratore
.........." ed "Eventuali osservazioni ..........". Normalmente  la  visita
si  conclude  con  la  firma del lavoratore per presa visione e ricevuta di
copia del referto. L'art. 6 del richiamato D.M. 15.7.86 prevede la facolta'
per  l'assicurato  di  non  accettare l'esito della visita di controllo. In
tale eventualita' e ove l'assicurato non ritenga di firmare il referto,  le
relative  motivazioni verranno succintamente annotate nella voce "Eventuali
osservazioni" per il giudizio definitivo, che e'  rimesso  al  coordinatore
sanitario della competente Sede INPS.
     La parte B) del modulo e' riservata ai casi in cui non  sia  possibile
effettuare  la visita per irreperibilita' del lavoratore, contemplandone le
ipotesi piu' ricorrenti. Si  raccomanda,  al  fine  di  evitare  possibili,
successive  contestazioni, che la causa della irreperibilita' venga esatta-
mente contrassegnata nella relativa voce del modulo di referto.
     Quando  l'irreperibilita' e' dovuta all'assenza del lavoratore dal suo
domicilio o al fatto che nessuno risponde  al  domicilio  stesso,  oltre  a
registrare  la  circostanza  nell'apposita  voce  del modulo di referto, si
dovra' provvedere alla compilazione e alla consegna del modulo di invito  a
visita di controllo ambulatoriale (all. 2).
     Nella compilazione di quest'ultimo modulo si terra'  presente  che  la
USL  cui  il  lavoratore  e' invitato a presentarsi e' quella alla quale il
lavoratore stesso risulta iscritto, oppure - nei casi in  cui  l'assicurato
si  ammali  fuori  dalla  provincia  di residenza - la USL piu' vicina alla
temporanea dimora dell'ammalato. Il dato relativo alla USL di  appartenenza
puo' essere rilevato nella parte precompilata, anagrafica del referto.
     Per quanto riguarda l'ora  e  il  giorno  di  presentazione,  l'invito
dovra'  essere  fatto  per la mattinata del giorno non festivo successivo a
quello di compilazione del modulo, a meno di diversa indicazione  che  puo'
eventualmente  dare  la  Sede  INPS  in  relazione a particolari situazioni
locali.
     Il  modulo  di invito, regolarmente compilato in ogni sua parte, sara'
consegnato, raccogliendone la firma per  ricevuta  nell'apposita  voce  del
modulo di referto, o ad un familiare di eta' non inferiore ai 14 anni, o al
portiere o ad altro soggetto, a seconda della ipotesi ricorrente.
     Piu'  marcata  rilevanza,  rispetto  alle  indicazioni  che precedono,
assumono ovviamente le voci contenute nella "Relazione medica".
     E'  appena  il  caso  di  ricordare  che la visita di controllo non e'
rivolta solo al riscontro dell'infermita' in se', nella sua realta'  clini-
co-diagnostica,  bensi' alla verifica della sussistenza o meno della incap-
acita' lavorativa cui il malato e' addetto. E' pertanto  necessario  proce-
dere  ad  una  approfondita  anamnesi non solo clinica ma anche lavorativa.
L'esame obiettivo, da effettuarsi  su  tutti  gli  organi  e  apparati,  si
giovera' del pieno utilizzo della documentazione sanitaria eventualmente in
possesso dell'assicurato.  Tenuto  conto,  infine,  che  i  dati  obiettivi
acquisiti  in  sede  di  visita  di controllo, importanti ovviamente per il
giudizio diagnostico e prognostico, oltre che a  fini  statistici,  possono
costituire  in  prospettiva  elementi  utili  per  una piu' vasta azione di
prevenzione e per la valutazione di eventuali stati invalidanti, si  racco-
manda  di  provvedere  alla  compilazione della "Relazione medica" con ogni
cura, menzionando tutti i dati corrispondenti ai riscontri obiettivi.
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                                                       ALLEGATO 9
     SI RINVIA SU SUPPORTO CARTACEO
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